Filipe Palavra, Centro de Desenvolvimento da Criança – Hospital Pediátrico, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

A esclerose múltipla é uma doença inflamatória e desmielinizante do sistema nervoso central. Posta desta forma, como se de uma enciclopédia médica se tratasse, a definição de esclerose múltipla parece absolutamente impenetrável.

Ainda assim, há algo de extraordinariamente simples nessa definição, que, sob um certo ponto de vista, nos parece até redutora, dada a ampla complexidade que sabemos existir nessa doença. Vejamos: 1) se é uma doença desmielinizante, é porque resulta na destruição da bainha de mielina dos neurónios (a mielina é a camada de gordura que envolve, protege e isola os neurónios, facilitando a sua tarefa de transmitir os impulsos eléctricos que percorrem todo o corpo); 2) se afecta o sistema nervoso central, significa que os órgãos envolvidos são o cérebro, a medula espinhal, o tronco cerebral (que liga o cérebro à medula espinhal) e ainda os nervos ópticos (responsáveis por conduzir os impulsos nervosos da retina para o cérebro, para que possamos efectivamente ver); 3) se é uma doença inflamatória, é porque a destruição da bainha de mielina do sistema nervoso central resulta de um excesso de actividade de todas as células da inflamação (essencialmente alguns tipos de glóbulos brancos) e dos produtos dessas mesmas células (como anticorpos, por exemplo), que reagem contra a mielina e a destroem, sem que, até hoje, tenhamos conseguido perceber por que é que isso acontece.

Doença “imunomediada”

É este último aspecto que permite acrescentar um outro qualificativo à definição de esclerose múltipla: diz-se que é uma doença “imunomediada”, por ser, então, consequência de uma disfunção do sistema imunitário, que reage contra uma estrutura do nosso próprio organismo (a mielina), aproximando a esclerose múltipla de um grupo de doenças que se definem como sendo de natureza “auto-imune” (o organismo reage contra si próprio). Os últimos anos têm sido muito férteis em conhecimento relacionado com esta e com outras doenças do sistema nervoso central, mas continuamos sem saber qual a causa desta activação anormal das nossas defesas (que definem o sistema imunitário) que, de um momento para o outro, passam a atacar e a destruir a bainha de mielina, que é muito importante para o funcionamento dos neurónios do sistema nervoso central. É isto que faz com que a esclerose múltipla seja também uma doença “idiopática”, isto é, de causa desconhecida.

Como em quase todas as doenças imunomediadas, a esclerose múltipla afecta mais mulheres do que homens e tem ainda a particularidade de ser mais frequente em países frios (de uma forma genérica, dizemos que a sua prevalência aumenta à medida que nos afastamos da linha do Equador) e com menos horas de exposição solar. Esta particularidade epidemiológica leva-nos a pensar que, talvez em tudo isto, a vitamina D (activada na pele após exposição à luz solar) tenha um papel importante no aparecimento da doença, mas tal não foi ainda demonstrado, apesar de estudos exaustivos se terem dedicado a este mesmo assunto. Não é, pois, directa a ligação entre níveis de vitamina D e risco de esclerose múltipla.

Sintomas da doença

Os primeiros sintomas da doença costumam surgir entre os 20 e os 40 anos (daí se dizer que é uma doença típica do jovem adulto), mas em 5 a 10% dos casos esses primeiros sintomas surgem, efectivamente, em idade pediátrica, isto é, em crianças e adolescentes com menos de 18 anos. As manifestações clínicas da esclerose múltipla são muito variadas (pois as lesões podem afectar qualquer parte do sistema nervoso central), mas existem algumas que são muito típicas e sugestivas do diagnóstico. Na criança e no adolescente, uma das manifestações mais comuns é a nevrite óptica, como resultado da inflamação e desmielinização do nervo óptico. Os sintomas são normalmente de dor ocular, que agrava com os movimentos dos olhos e perda de visão (descrita habitualmente como “uma névoa”, que afecta um ou ambos os olhos), podendo a capacidade de discriminar as cores estar também alterada. O envolvimento do tronco cerebral é também muito sugestivo, caracterizando- se normalmente pelo aparecimento de sintomas como visão dupla (diplopia), perda de equilíbrio e dificuldade na realização de movimentos coordenados e finos.

Um terceiro aspecto que merece realce diz respeito a um conjunto de sintomas que podem sugerir lesão da medula espinhal (num quadro que designamos por mielite): falta de força ou de sensibilidade a envolver um ou mais membros, podendo ainda somar-se disfunção dos esfíncteres. Para que sejam sugestivos do diagnóstico de esclerose múltipla, estes sintomas não têm que surgir em simultâneo, mas têm que ser consistentes no tempo, durando mais do que 24 horas. Assim se define o conceito de “surto”, sendo paradigmático da idade pediátrica a evolução por surtos e remissões (isto é, entre cada surto existem períodos mais ou menos prolongados de remissões clínicas, em que a criança/adolescente fica assintomática, ou com um nível residual de incapacidade.

É a plasticidade cerebral das crianças e dos adolescentes, aliada a uma extraordinária capacidade de recuperação do dano, que fazem com que a incapacidade que esta doença provoca, numa fase tão precoce da vida, seja tão residual. Todavia, a reserva cerebral vai-se esgotando com o tempo e, naturalmente, já na idade adulta, os défices tornam-se evidentes, interferindo, de acordo com a sua natureza (visuais, motores, sensitivos, etc.), na realização das actividades de vida diária. Por isso mesmo, nesta e em todas as doenças, o diagnóstico precoce é fundamental.

Os tratamentos

De facto, se o diagnóstico precoce é importante, não menos relevante é o início de um tratamento com capacidade de frenar a inflamação dentro do sistema nervoso central, para limitar o mais possível o dano que tal possa infligir aos neurónios e às células a eles associadas. Os tratamentos que habitualmente propomos às crianças e adolescentes são também utilizados nos adultos e os dados de eficácia e segurança que nos permitem aconselhá- -los são extrapolados do que se conhece para essa mesma população. Todavia, as crianças não são adultos em miniatura e as suas particularidades biológicas exigem que os medicamentos sejam efectivamente nelas testados, para que se conheça a real capacidade que eles têm para modificar a história natural desta doença, quando se inicia em idades tão precoces. Foi muito recentemente concluído o primeiro ensaio clínico desenhado de raiz para a esclerose múltipla em idade pediátrica, o qual permitiu comparar o efeito de um medicamento oral chamado fingolimod com o de um medicamento intramuscular denominado de interferão beta-1a. Pela primeira vez, obtiveram-se dados de eficácia e segurança directamente em crianças com mais de 10 e menos de 18 anos. Na mesma linha, encontra-se já em curso um outro ensaio clínico que investiga o comportamento de um outro medicamento oral (a teriflunomida) nesta população, estando também para iniciar-se um estudo que utilizará um medicamento endovenoso (o alemtuzumab) em crianças e adolescentes com doenças que não se encontrem controladas com os medicamentos ditos de primeira linha.

O Hospital Pediátrico de Coimbra é, neste momento, o único centro nacional a participar nestes ensaios clínicos e tem também a única consulta organizada de Doenças Desmielinizantes Pediátricas, dotada dos recursos necessários para concentrar o seguimento das crianças e adolescentes com doenças deste tipo (não somente com esclerose múltipla, mas com todas as doenças que se podem confundir com ela e que obrigam a uma abordagem um pouco mais detalhada e dirigida). Esta organização numa consulta específica tem permitido a optimização da actividade assistencial hospitalar, nesta área, mas é também o principal factor a contribuir para o sucesso da investigação clínica e académica que realizamos, nos domínios da esclerose múltipla pediátrica. Com as famílias, construímos ciência. E, no tocante à esclerose múltipla, ela tem avançado a uma velocidade extraordinária.

A importância do diagnóstico precoce

O correcto esclarecimento diagnóstico exige a realização de alguns exames complementares, assumindo particular importância a ressonância magnética do sistema nervoso. As características da imagem obtida, aliadas a uma história sugestiva, na ausência de outra explicação para o quadro clínico, permitem fazer o diagnóstico de esclerose múltipla, de acordo com os critérios correntemente utilizados (e recentemente revistos por um painel de peritos). Na criança e no adolescente, para exclusão de outras doenças que se podem confundir com esclerose múltipla nestas idades, podemos ainda ter que recorrer a outro tipo de exames (análises ao sangue e ao líquido cérebro-espinhal, que se colhe num gesto denominado de punção lombar). De qualquer modo (e os critérios de diagnóstico reconhecem-no), a experiência dos médicos na abordagem deste tipo de doenças é fundamental, não somente no diagnóstico, mas também na formulação de propostas de tratamento e de gestão dos efeitos adversos que podem, potencialmente, surgir.

Artigo publicado na revista Kids Marketeer nº5 de Setembro de 2018.